Intake

Gelieve dit veld leeg te laten. Naam

Adres met woonplaats

Geboortedatum

Telefoonnummer

Je e-mailadres

Heeft u last van astma, bronchitis of andere ademhalingsproblemen?
JaNee

Heeft u last van huidaandoeningen zoals eczeem of psoriasis?
JaNee
Als hier uw antwoord ja is, dan vooraf contact opnemen met Anja vd Zoutbus Gsm 06 23266381

Heeft u last van epilepsie?
JaNee

Heeft u last van paniekaanvallen?
JaNee

Ondergaat u een chemokuur?
JaNee

Bent u op de hoogte van onze Zoutbus huisregels?
JaNee

Met het insturen van dit formulier verklaart u dat u de Zoutbus geheel op eigen risico betreedt en u verklaart de bovenstaande antwoorden naar waarheid te hebben verstrekt:
JaNee

Δ